بررسی فراوانی عوامل پیشگویی کننده مرگ ناشی از سکته قلبی در 28 روز اول پس از حمله

نوشته شده توسط:کیوان فیض مرندی در سایه روشن » مرگ | ۲۷ اسفند ۱۳۹۳ - ۲۰:۲۵ | ۰ دیدگاه

مقدمه

بیماریهای قلبی عروقی، خصوصا" بیماریهای عروق کرونر بالاترین میزان علل مرگ و میر را در ایران به خود اختصاص داده است که با توجه به پژوهشهای انجام شده مرگ و میر ناشی از بیماریهای عروق کرونرCVD در سال 1981، 46% و در سال 1995، 52% در مردان و به ترتیب 40% و 37% در زنان بوده است (1) و شیوع سکته های قلبی درسال 1374 در شهر اصفهان 9/3% در مردان و 5/3% در زنان تعیین شده است.(2)

طبق تحقیقاتی که توسط سازمان بهداشت جهانی در 21 کشور مختلف از چهار قاره با نام پروژه مونیکا (Multinational Monitoring of Trends And Determinants In Cardiovascular Disease) انجام شده است، به طور متوسط در این جوامع مرگ و میر ناشی از سکته قلبی در 28 روز اول پس از حمله در مردان 49% و در زنان 54% بوده است. (2) پروژه مونیکا در یک مطالعه 10 ساله مرگ و میر مربوط به بیماریهای قلبی عروقی، سکته قلبی حاد، مراقبت های قلبی و عوامل خطرزا در زنان و مردان 35 تا 64 سال در 38 جامعه در 21 کشور مختلف را بررسی و پیگیری نموده است.(3)

در این پروژه از فرضیه های اصلی مربوط به بیماری های قلبی عروقی که مطرح شده است، تعیین روند مرگ و میر (درصد حملات کشنده در طول 28 روز پس از سکته قلبی) بوده است(4)

در این مطالعه برای ثبت مرگ و میر ناشی از انفارکتوس قلبی و تشخیص دو حمله از یکدیگر یک فاصله 28 روزه تعریف شده است و مطابق معیارهای تعیین شده در این پروتکل هر حمله قلبی 28 روز طول می کشد (مگر اینکه فرد فوت کند) بنابراین تکرار حمله در این فاصله 28 روزه به عنوان قسمتی از همان حمله اول محسوب می گردد. (4)

از آنجا که آگاهی از شیوع بیماریهای مختلف، مرگ و میر و عوامل مؤثر بر این بیماری ها، در هر جامعه اساس برنامه ریزی های بهداشتی درمانی آن جامعه است. بررسی مراقبت های مورد نیاز در مدت 28 روز پس از حمله قلبی و همچنین کنترل عوامل مؤثری بر میزان مرگ و میر ناشی از این حملات اهمیت ویژه ای می‌یابد.

روشها

این مطالعه یک مطالعه مشاهده ای مقطعی می‌باشد، جمعیت مورد مطالعه 2644 نفر از بیماران مبتلا به سکته قلبی از کل افراد بستری شده در بخشهای CCU، قلب و اورژانس قلب که در کل بیمارستان‌های شهر اصفهان (تأمین اجتماعی، خصوصی، آموزشی) در سالهای 80-1379 بستری شده‌اند، می باشد و پروندة این بیماران با استفاده از پروتکل مونیکا (4) در واحد ثبت انفارکتوس قلبی مرکز تحقیقات قلب و عروق اصفهان (Myocardial Infarction Registry) بررسی و اطلاعات آنها جمع آوری شده است.

شرط ورود هر نمونه به این مطالعه سکونت فرد در استان اصفهان و سن 35 تا 64 سال بوده است. در صورتی که فرد در طول 28 روز پس از اولین حمله در اثر تصادف، خودکشی، قتل، بیماری انسدادی مزمن ریوی، سرطان، سیروز کبدی، بیماری روماتیسم قلبی، بدون ذکر هیچگونه بیماری عروقی یا اترواسکلروز فوت نموده از مطالعه حذف شده است. در صورتی که زمان دقیق وقوع حمله قلبی یا تاریخ دقیق فوت بیمار مشخص نبوده نیز در مطالعه منظور نگردیده است زیرا فاصلة 28 روز پس از حمله در این موارد قابل محاسبه نبوده است (4) حملات قلبی کشنده و غیر کشنده با استفاده از فرم استاندارد ثبت حملات قلبی در پروتکل مونیکا ثبت شده اند. اطلاعات مربوط به هر بیمار در بیمارستان و با استفاده از پرونده او در بایگانی ها بعد از ترخیص یا فوت بیمار تکمیل گردید.

این فرم ها توسط پرسنل مربوطه (پرستار) آموزش داده شده با استفاده از کدهای مخصوص پروتکل مونیکا تکمیل شده است. در صورتی که فرد فوت شده بود اطلاعات با استفاده از گواهی فوت صادر شده توسط پزشک بیمارستان، تکمیل گردیده است.

هر حمله مطابق تعریف پروتکل مونیکا و سازمان بهداشت جهانی 28 روز به طول می انجامد و حمله تکراری در طول این مدت، حمله جداگانه ای محسوب نشده و مربوط به همان حمله اول می باشد ولی اگر پس از پایان شب بیست و هفتمین روز پس از حمله اول باشد به عنوان حمله جدیدی ثبت می شود. در صورتی که فرد در طول این 28 روز فوت نموده مرگ مربوط به همان حملة اول بوده و به عنوان مرگ ناشی از سکته قلبی اول ثبت شده است نقطة شروع 28 روز از بروز اولین تظاهرات بالینی حمله قلبی (علائم، نوار قلبی و آنزیم غیر طبیعی) در نظر گرفته شده است. (3،4)

پس از تکمیل فرم مربوط به هر بیمار در بیمارستان برای هر بیمار یک فرم پیگیری تکمیل گردید که در این فرم وجود یا عدم وجود حمله، تاریخ وقوع حمله و بیمارستان مراجعه شده و در صورت فوت بیمار تاریخ دقیق فوت، مرجع صادر کننده و محل دفن مطرح شده است و پس از 28 روز بعد از حمله توسط تلفن یا مراجعه به درب منازل بیماران پیگیری شدند تا وضعیت زندگی آنها پس از این مدت قابل بررسی باشد. اطلاعات به دست آمده با استفاده از برنامة «فاکس پرو» وارد کامپیوتر شده و با برنامه آماری 'SPSS 10' تحت ویندوز آنالیز شد.

برای بررسی ارتباط وقوع مرگ و متغیرهای مورد بررسی کمی (سن) از ضریب همبستگی لاندا و در مورد متغیرهای کیفی مثل جنس، آنزیم، علائم، نوار قلبی، سابقه سکته قلبی، سابقه بیماری های ایسکمیک قلب برای هر متغیر جداگانه از ضریب همبستگی فی و کرامر استفاده شد. برای مقایسه تعداد روزهای زندگی پس از حمله در بین گروههای سنی مختلف از آزمون ANOVA و برای مقایسه تعداد روزهای زندگی پس از حمله در بین دوجنس از آزمون Independent t-test استفاده شده است.

 نتایج

در این مطالعه 2644 نفر مورد بررسی قرار گرفتند که 1704 نفر (4/64%) مرد و 940 نفر (6/35%) زن بودند.

جدول شماره 1 توزیع فراوانی بیماران مبتلا به سکته قلبی برحسب سن و جنس و جدول شماره 2 توزیع فراوانی مربوط به افراد فوت شده در طول 28 روز پس از سکته قلبی برحسب سن و جنس را نشان می دهد. با توجه به اینکه میزان مرگ و میر در سنین 45-35 سال 20/6% و در 55-46 سال 6/29% و در 65-56 سال 20/64% بود ارتباط معنی داری بین سن و مرگ در 28 روز اول حمله وجود دارد. (012/0-=r ، 013/0=p)

علائم بالینی 2/38% از افراد فوت شده در 28 روز اول، طبق معیارهای مونیکا قطعی (دردتیپیک) و 15% احتمالی (درد آتیپک) بود و 5/13% از موارد با علائم دیگری مراجعه کرده و در 7/29% از موارد علائم بالینی به طور واضح توصیف نشده و شرح حال 6/3% از موارد نیز در دسترس نبود. علائمی که بیمار با آن مراجعه نموده است مانند درد تیپیک، آتیپیک و فوت بیماران در طول 28 روز اول پس از حمله قلبی رابطه معنی داری داشت. (131/0=r ، 00/0=p)

تغییرات آنزیم های قلبی خون (کراتوفسفوکیناز ولاکتات دهیدروژناز) افراد فوت شده به صورت 19/64% غیر طبیعی (بالاتر از میزان طبیعی) و 98/20% مبهم (بین دو حد میزان طبیعی) بود و در 78/14% از موارد آزمایشات انجام نشده و یا دردسترس نبود. بنابراین بین تغییرات آنزیم های خون و فوت بیماران ارتباط معنی داری وجود نداشت (103/0=r ، 061/0=p)

تغییرات نوار قلبی در فوت شدگان، 91/46% مطابق کدهای مینه سوتا دارای تغییرات قطعی سکته قلبی، 23/1% موارد تغییرات احتمالی سکته قلبی، 16/27% تغییرات ایسکمیک و 23/12% آریتمی و یا غیر قابل کدگذاری بوده اند و 11/11% موارد فاقد نوار قلبی بودند. به این ترتیب تغییرات نوار قلبی و فوت افراد در 28 روز پس از حمله همبستگی معنی داری داشت (155/0=r ، 00/0=p)

51/18% از این موارد فوت شده سابقه سکته قلبی داشته و 30/75% از افراد سابقه نداشتند و شرح حال و تاریخچه بیماریهای قلبی 17/6% از افراد در پروندة آنها موجود نبود که سابقة سکته قلبی در افراد فوت شده و مرگ آنها در 28 روز پس از حملة مجدد رابطه معنی داری داشت( 227/0=r ، 00/0=P).

از نظر سابقه بیماری های ایسکمیک قلب 29/59% دارای سابقه مثبت و 80/35% با سابقه منفی و 5% از موارد نیز فاقد شرح حال و تاریخچه های قلبی بودند. سابقه بیماری ایسکمیک رابطه معنی داری با مرگ در 28 روز اول پس از حمله نداشت(062/0=r،601/0=P)

اگرچه 64/2% از مردان با سکته قلبی و 86/3% از موارد زنان در 28 روز اول پس از حمله فوت کرده اند ولی رابطة معنی داری بین جنس و فوت آنها وجود نداشت(002/0- =r ، 156/0 = P).

 بحث

با توجه به مطالعة انجام شده در سالهای 94-1988 در ایالات متحده، شیوع سکته قلبی براساس رده های سنی 10 ساله، در سنین 35 تا 45 سال در مردان (1%) و در زنان (1%<) در سنین 55-46 سال در مردان (5%) و در زنان (5/1%) و در سنین 65-56 سال در مردان (11%) و در زنان (5/4%) بوده است که در کل سکته قلبی مردان در هر سه رده سنی از زنان بیشتر بوده است (7) طبق اطلاعات درج شده در جدول شماره یک مربوط به مطالعة فعلی توزیع فروانی سکته قلبی در هر سه رده سنی در مردان بیشتر از زنان بوده و با افزایش سن نیز شیوع بیماری افزایش می یابد اگر چه میزان شیوع به سکته قلبی در هر گروه سنی نسبت به ایالات متحده تفاوت قابل ملاحظه ای دارد.

طبق مطالعات قبلی میزان مرگ و میر سه برابر در مردان بیشتر از آن در زنان در سنین 34-25 سال بوده است که این میزان به 6/1 برابر در سنین 85-75 سال کاهش یافته است که نشان می دهد با افزایش سن میزان میرایی در مردان کاهش یافته و در زنان بالعکس بوده است. در کل نیمی از کل مرگ و میر ناشی از بیماریهای قلبی عروقی قبل از رسیدن به بیمارستان به صورت ناگهانی رخ می دهد که مرگ های ناگهانی در زنان کمتر از مردان بوده و در مردان نیز با افزایش سن کمتر می شود. (6)

در مطالعه حاضر، میزان مرگ ومیر سکته های قلبی در 28 روز اول پس از حمله در سنین پائین‌تر (45-35 سال) در مردان بیشتر از مرگ و میر آن در رده های سنی بالاتر در همین جنس بوده است و با افزایش سن در مردان میزان مرگ و میر در 28 روز اول پس از سکته قلبی کاهش می یابد. ولی در زنان در سنین پائین تر (45-35 سال) میزان کشندگی سکته های قلبی در 28 روز کمتر از رده های سنی بالاتر در همین جنس بوده است بنابراین با افزایش سن در زنان میزان مرگ و میر در 28 روز اول بعد از حمله قلبی نیز افزایش می یابد. در سنین 45- 35 سال موارد مرگ در مردان چهار برابر زنان بوده و در کل در سنین 65- 35 سال موارد مرگ در مردان 25/1 برابر بیشتر از زنان بوده است. که این مقادیر قابل انتظار و مشابه مطالعات فوق می‌باشد.

در تحقیقی که در سالهای 1994-1992 در ایرلند در بستری شدگان مبتلا به سکته قلبی انجام شد متوسط سن بیمارانی که در بیمارستان فوت کرده اند 73 سال و متوسط سن بیمارانی که زنده مانده اند 63 سال بوده است در سه جامعه این مطالعه، افزایش سن بیماران با میزان مرگ و میر بیمارستانی و زودرس رابطة معنی داری دارد (7) در مطالعه‌ای دیگر نشان داده شد که میزان مرگ و میر بیمارستانی بیماران با سکته قلبی افزایش تأسف آوری با افزایش سن دارد و نتایج نشان داده است که در افراد زیر 55 سال با سکته قلبی حاد 1/2% و در افراد 85 سال و بیشتر 3/26% از سکته‌های قلبی در بیمارستان منجر به مرگ شده است و سن عامل وابسته پیشگویی‌کننده مهمی در مرگ‌ومیر بیمارستانی بوده می باشد(8) مطالعه‌ای در شهر یاماگاتا نشان داد که به طور چشمگیری مرگ و میر زودرس در بیماران سکته قلبی با افزایش سن ارتباط داشته و افزایش می‌یابد (01/0P<) (9) در این پژوهش نیز با افزایش سن، میزان مرگ و میر در 28 روز پس از حمله افزایش یافته است.

مطابق مطالعات قبلی 80% از مرگ و میرهای قلبی عروقی در افراد زیر 65 سال در طول اولین حمله قلبی رخ داده است (6) در این مطالعه کل افرادی که در اثر سکته قلبی فوت نموده اند فقط یک بار بستری شده و پس از حمله اول بستری دیگری در بیمارستان نداشته اند که با توجه به این نتیجه، تمام موارد در همان حملة اول و یا در دومین حمله رخ داده در طول همان 28 روز اول فوت نموده اند که می تواند دلیلی برکشندگی زیاد حمله قلبی (سکته) و یا حمله مجدد در این 28 روز پس از حمله اول باشد که بیمار در خانه و یا قبل از رسیدن به بیمارستان و یا در اورژانس فوت نموده است.

میزان مرگ و میر قلبی عروقی در مردان و زنان که دارای نوار قلبی ایسکمیک شدید بوده‌اند به ترتیب 7/7 و 6/2 در هر هزار نفر در سال بود در حالیکه در مردان و زنانی که یافته‌های ایسکمیک در نوار قلبی آنها مشاهده نشد و فوت کردند این میزان به ترتیب 3 / 2 و 1 در هر هزار نفر در سال بود. پس از تصحیح اثرات مخدوش کننده عوامل خطر بیماری‌های قلبی عروقی نسبت خطر در مردان 45/2 (53/3-7/1=CI 95%) و 16/2 در زنان (58/3-30/1=CI 95%) بود که نشان داد جنس در این زمینه اثر ندارد و در مردان و زنان با یافته‌های ایسکمیک شدید در نوار قلبی میزان خطر مرگ 4 برابر افزایش یافته بود (10) مطابق مطالعه انجام شده موجود تغییرات نوار قلبی و میزان مرگ و میر پس از حمله قلبی نیز مشابه نتایج مطالعه فوق همبستگی معنی داری داشت.

در مطالعه ‌ای نشان داده شد که عوامل مؤثر بر افزایش آنزیم کراتین کیناز- (CK-MB) MB با افزایش مرگ و میر بیمارستانی در رابطه است (0003/0=P) در این مطالعه مشخص شد که عوامل افزایش آنزیم CK-MB بدون انجام پروسیجرهای درمانی با یک عامل نامشخص و مبهم در مرگ و میر و سکته‌های قلبی با موج Q در ارتباط است. (11) اگر چه نتایج بدست آمده در مطالعة حاضر با نتیجه مطالعه فوق متفاوت بوده و تغییرات آنزیم‌های قلبی (کراتوفسفوکیناز و لاکتات دهیدروژناز) با مرگ و میر ناشی از حملات قلبی رابطه معنی داری نداشت جهت بحث و بیان علت انجام مطالعات بیشتری نیاز می‌باشد.

اگر چه درد قفسه سینه به طور اساسی یک علامت مهم در تشخیص سکته قلبی در نظر گرفته می‌شود ولی تمام بیماران دچار سکته قلبی درد قفسه سینه ندارند. مطالعه‌ای در ایالات متحده نشان داد که بیماران سکته قلبی که درد قفسه سینه نداشته‌اند 3/23% دچار مرگ داخل بیمارستانی شده‌اند در حالیکه 3/9% از بیماران سکته قلبی فوت شده در بیمارستان دارای درد قفسه سینه بوده‌اند. نتایج نشان داد که بیماران بدون درد قفسه سینه قسمت عمده‌ای از بیماران سکته قلبی را تشکیل می‌دهند و در افزایش خطر تأخیر در دریافت توجهات پزشکی، مراقبت‌های تهاجمی کمتر و کاهش مرگ و میر بیمارستانی مؤثر می‌باشد. (12) در این مطالعه نیز درد قفسه سینه با مرگ و میر زودرس ارتباط داشته است.

مطابق پژوهشی در ایرلند، در افرادی که پس از سکته قلبی دچار مرگ زودرس شده اند 60% موارد دارای سابقه سکته قلبی و 17% موارد فاقد سکته قلبی بوده اند که این نتیجه رابطه معنی داری را بین سابقه سکته قلبی و مرگ و میر زودرس نشان می دهد. (001/0P<) (7) مطالعه دیگری مرگ و میر زودرس در بیماران با سکته قلبی را در رابطه با سابقه سکته قلبی قبلی آنها دانسته است و در جوامع شرقی نیز نتیجه مشابهی مشاهده شده و این مطالعه مراقبت‌های سریع پس از هر حمله را در کاهش مرگ و میر پس از حملات قلبی مطرح نموده است. (9) در مطالعه موجود همبستگی معنی داری بین سابقه سکته قلبی و مرگ در طول 28 روز اول پس از حمله مشاهده شد.

در مطالعه انجام شده در کشورهای دیگر درصد مرگ های ناگهانی قلبی بدون سابقه بیماری های قلبی عروقی اگر چه در زنان نسبت به مردان بیشتر بوده است در 57% از مردان و 64% از زنانی که به صورت ناگهانی فوت کرده اند هیچ مدرکی برای وجود بیماری های قلبی عروقی قبلی وجود نداشته است (6)

در این مطالعه سابقة بیماری های ایسکمی قلبی با مرگ در 28 روز بعد از حملة اول ارتباط معنی داری نداشت.

در جوامع تحت مطالعه مونیکا میزان کشندگی در زنان نسبت به مردان در 27 جامعه بیشتر بوده است که ارتباط بین حملات و میزان کشندگی در 28 روز پس از حمله در مردان معنی دار نبوده (04/0=r) ولی در زنان این رابطه معنی داری بوده است (33/0-r ، 05/0P<) (3) در مطالعه‌ای دیگر میزان کشندگی در زنان بیشتر از مردان بود (50 درصد در مقابل 31% 01/0P<) (9) نیز در مطالعه‌ای در اسپانیا میزان کشندگی سکته قلبی در 28 روز اول در مردان و زنان به ترتیب 4/27% و 9/19% بوده است که پس از تطابق رده‌های سنی کشندگی در 28 روز مقدار ناچیزی در مردان نسبت به زنان بیشتر بودزیرا اغلب مرگ و میر در زنان پس از این مدت رخ داده بود. (13)

مطابق تحقیق دیگری در ایران میزان مرگ و میر افراد مبتلا به سکته قلبی در بیمارستان (زودرس) در سالهای 96-1991 در مردان از 1/3% تا 8/2% و در زنان از 1/4% تا 8/3% در نوسان بوده است (1)

در مطالعه دیگری میزان مرگ و میر بیمارستانی به طور واضح در زنان (8/20%) بیشتر از مردان (6/10%) بوده که افزایش نابرابری در میزان مرگ و میر زودرس زنان در مقایسه با مردان برای سنین مختلف وجود داشته است. با بررسی بیشتر علت را دریافت مراقبت های محدودتری در زنان نسبت به مردان دانسته زنان دیرتر به بیمارستان رسیده، کمتر تحت درمان های ترومبولیتیک و آسپرین قرار گرفته و هنگام مرخص شدن از بیمارستان جهت پیشگیری از سکته مجدد کمتر بتابلوکر دریافت می کنند (5)

اگر چه در مطالعه حاضر نیز مرگ در زنان در 28 روز اول حمله (زودرس) بیشتر از مردان بوده است ولی ارتباط معنی داری بین جنس و مرگ و میر در این دوره زمانی پس از حمله وجود نداشت که می تواند حاکی بر یکسان بودن شرایط عنوان شده فوق و یا عدم وجود امکانات فوق برای مردان می باشد که جهت اطلاعات بیشتر نیاز به انجام مطالعه و تحقیق بیشتری در این رابطه است.

  کلیدواژگان

  سکته قلبی – مونیکا – 28 روز اول

 منابع

1- Sarraf-Zadegan N, Boshtam M, Malekafzali H, Bashardoost N, Sayed- Tabatabaie F.A, Rafie M, et al. secular trends in cardiovascular mortality in Iran. With special refrence to Isfahan. Acta cardiologica, 1995; 54(6): 327-333.

2- Sarraf-Zadegan N, Sayed-Tabatabaie F.A, Bashardoost N, Maleki A, Totonchi M, Habibi H.R. the prevalcence of coronary artery diseas in an urben population in Isfahan, Iran. Acta cardiologica. 1999; 54(5): 257-9

3- Tunstall-pedoe H, kuulasmaa K, Amouyel ph, Arveiler D, Maija Rajakangas A, pajak A, WHO MONICA project. Circulation. 1994; 90: 583-612

4- WHO MONICA project. MONICA Manual, revised edition. Geneva Cardiovascular Disease Unit WHO; Nov 1990.

5- Barakat Kh, Wilkinson P, suliman A, ranjadayalan K, Timmis A. Acute myocardial infarction in women contribution of treatment variables to adverse out come. Am. Heart J 2000; 140: 740-6.

6- Thom TJ, William KB, Silbershatz H, Dagostino R. Incidence, Prevalence and Mortality of cardiovascular Disease in the United Stats. In: Alexander R.W, schlant RC, Fuster V, O'Rourke RA, Roberts R. Hurt's the Heart.9. New York. MC GR AW- Hill. 1998; 1: 7-8.

7- Mahon NG, O'Rourke C, codd MB, Cam MC, Gary K MC, sugrue DD. Hospital mortality of acute myocardial infarction in the thrombolytic era: Heart 1999; 81: 478-482.

8- Boucher JM, Racine N, Thanh TH, Rahme E, Brophy J, Lelorier J. Age-related differences in in-hospital mortality and the use of thrombolytic therapy for acute coronary care working Group. CMAJ. 2001, May 1; 164 (9): 1301-3

9- Kubota I, Ito H, yokoyama K, yasumura S, Tomoike H. Early mortality after myocardial infarction: observational Study in yamagata, 1993-1995. Jpn circ J 1998 Jun; 6(6): 414-8.

10- De Bacquer D, De Backer G, Kornitzer M, Myny K, Doyen Z, Blackburn H. Prognostic Value of ischemic electro cardiographic findings for cardiovascular mortality in men and women. J AM coll cordiol 1998: Sep; 32(3): 680-5

11- Kornowski R, Fuchs S, Hong MK, Mehran R, satler LF, Pichard AD, et al. Prognostic Value of recurrent episodes of creatin kinase- MB elevation following repeated catheter-based coronary interventions. Catheter cardiovascular Interv 2000 oct; 51(2): 131-7.

12- Canto JG, shlipak MG, Rogers WJ, Malmgren JA, Frederick PD, Lambrew CJ. Prevalence, clinical characteristics and mortality among patients with myocardial infarction Presenting without chast pain. JAMA 2000 Jun 28; 238(24): 3223-9

13- Perez G, Pena A, sala J, Roset P, Masia R, Marrugat J. Acute Myocardial Infarction case fatality, incidence and mortality rates in a population registry in Gerona, Spain, 1990-1992. REGICOR Investigators. Int J Epidemiol. 1998 Aug; 27 (4): 599-604

    هیچ نظری تا کنون برای این مطلب ارسال نشده است، اولین نفر باشید...
موضوعات
دانلود جدید ترین فیلم های ایرانی
دانلود گشت ارشاد ۲
دانلود گشت ارشاد ۲
دانلود فیلم سلام بمبئی
دانلود فیلم سلام بمبئی
دانلود فیلم خوب بد جلف
دانلود فیلم خوب بد جلف
دانلود فیلم لاک قرمز
دانلود فیلم لاک قرمز
لیست دانلود
آخرین مطالب
متن خبری

لورم ایپسوم متن ساختگی با تولید سادگی نامفهوم از صنعت چاپ و با استفاده از طراحان گرافیک است. چاپگرها و متون بلکه روزنامه و مجله در ستون و سطرآنچنان که لازم است و برای شرایط فعلی تکنولوژی مورد نیاز و کاربردهای متنوع با هدف بهبود ابزارهای کاربردی می باشد.

ما را در شبکه های اجتماعی دنبال کنید
با ما در شبکه های اجتماعی همراه باشید:

© تمامی حقوق برای کانی وب محفوظ است.

قدرت گرفته از کانی وب